診察・検査依頼予約申込書(医療機関向け)


 

※医療機関様専用のご利用となっております

 一般の方はご利用になれませんのでご注意ください

 

1.診察・検査依頼予約申込書に必要事項をご記入の上、FAXしてください

 

FAX送信先:03-5787-2212

FAX予約受付時間:9:00~16:30(日祝祭日は除く)

 

 

【診察・検査依頼予約申込書】

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診察・検査依頼予約申込書.pdf
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3.本院で予約取得後、貴院へ予約日時をお知らせ致します

●お問い合わせ・連絡先

 

〒155-0024

東京都世田谷区三軒茶屋1-22-8

医療法人社団大坪会 三軒茶屋第一病院

 

TEL:03-5787-2211

FAX:03-5787-2212